Kwestionariusz metryka

Miasto Miasto Warszawa Płock pow. pruszkowski Radom Inne

Jakie?

Wybierz dzielnicę Wybierz dzielnicę Bemowo Białołęka Bielany Mokotów Ochota Praga-Południe Praga-Północ Rembertów Śródmieście Targówek Ursus Ursynów Wawer Wesoła Wilanów Włochy Wola Żoliborz

Kategoria wiekowa Kategoria wiekowa 14 lat lub mniej 15-19 lat 20-24 lata 25-29 lat 30-34 lata 35-39 lat 40-44 lat 45-49 lat 50 lat lub więcej

Administratorem Twoich danych osobowych gromadzonych w formularzu zgłoszenia zainteresowania udziałem w projekcie jest Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych z siedzibą w Warszawie (02-326) przy ul. Aleje Jerozolimskie 155. Z Administratorem można się skontaktować listownie, za pomocą e-mail: parpa@parpa.pl lub za pośrednictwem za pośrednictwem platformy e-PUAP (adres skrytki): P_ARPA. Bliższe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w klauzuli informacyjnej zawartej na stronie: Ochrona danych osobowych

* Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zgłoszenia zainteresowania udziałem w projekcie FAR SEAS

Jeśli masz nie mniej niż 15 i nie więcej niż 49 zapraszamy Cię do bezpośredniego udziału w projekcie! Nie ma znaczenia, ile alkoholu pijesz, w projekcie dowiesz się jaki jest wpływ alkoholu na rozwój płodu, a także otrzymasz także wsparcie, jeśli Twój wzór picia alkoholu wskazuje na to, że może powodować problemy w Twoim życiu i mieć wpływ na rozwój Twojego dziecka.

Podaj swój adres mailowy - skontaktujemy się Tobą podając Ci więcej szczegółów.

* Wyrażam zgodę na przekazanie mi informacji w zakresie mojego udziału w projekcie na adres email podany w zgłoszeniu